Procriação medicamente assistida: que tratamentos existem?

A procriação medicamente assistida (PMA) visa a promoção de uma gravidez em casais inférteis ou com fertilidade reduzida, assim como em mulheres sem parceiro masculino.

As técnicas de procriação medicamente assistida variam conforme o tratamento necessário, sendo aplicados procedimentos específicos consoante o caso. Em algumas situações, pode ser necessário utilizar uma combinação de diferentes técnicas de PMA.

Segundo o último relatório divulgado pelos centros de PMA, datado de 2021, o número total de ciclos das principais técnicas foi 25% superior em comparação com o ano de 2020. Já o número de inseminações artificiais aumentou em cerca de 26%.

Como resultado do uso das técnicas de PMA realizadas em 2021, nasceram 3.424 crianças em Portugal. Esse número representa 4,1% do número total de crianças nascidas no país nesse ano.

Como é a regulamentação da procriação assistida em Portugal?

O conceito de um casal com problemas de infertilidade depende da idade.

A infertilidade é geralmente definida como a incapacidade de um casal de conceber após 12 meses de tentativas regulares, sem o uso de métodos contracetivos, ou 6 meses em mulheres com mais de 35 anos.

A idade da mulher é um fator preponderante para calcular as probabilidades de gestação futura. Por isso, qualquer casal, a partir dos 35 anos, que esteja a tentar engravidar, sem sucesso, há mais de 6 meses, é aconselhado a recorrer a um especialista de PMA.

Nesses casos, pode ter indicação para ser avaliado por um especialista de procriação assistida, que pode diagnosticar e resolver o problema.

De igual forma, uma mulher sem parceiro ou um casal de mulheres também pode necessitar de recorrer a técnicas de PMA, especialmente através da doação de esperma.

Independentemente das situações acima descritas, é aconselhável a realização de uma consulta num centro de procriação medicamente assistida.

A lei que permite a procriação assistida foi atualizada e alterada muitas vezes, ao longo dos anos, e acabou por criar o Conselho Nacional de Procriação Medicamente Assistida (CNPMA).

Essa entidade dita as regras de um centro de procriação medicamente assistida, seja ele público ou privado.

No Serviço Nacional de Saúde (SNS), são realizados tratamentos financiados pelo Estado. Um hospital que não tenha um centro de PMA pode articular-se com outro hospital do serviço público que o tenha.

Que tipos de tratamento de PMA existem?

Existem várias técnicas de procriação medicamente assistida.

Vejamos em que casos cada uma é recomendada, qual o procedimento, qual a taxa de sucesso e eventuais riscos.

Diagnóstico genético pré-implantação (DGPI)

O DGPI deteta alterações genéticas específicas num embrião antes de este ser transferido para o útero, ou num ovócito, quando existe uma maior probabilidade de transmissão de uma doença genética à criança.

Além deste tratamento ser recomendado para casais com doenças genéticas hereditárias com risco igual ou superior a 25% de transmissão ao feto, também se destina a casos de:

• Casais com um filho com doença hemato-oncológica, a necessitar de transplante de medula óssea sem dador compatível;
• Casais com risco de transmitirem aos filhos cancros hereditários, como o de mama, cólon ou estômago;
• Anomalias do cariótipo, com risco maior ou igual a 25% de transmissão ao feto;
• Abortos consecutivos, maior ou igual a 3%;
• Doença genética hereditária mitocondrial.

Antes do DGPI, é realizada uma estimulação ovárica, a recolha de ovócitos e esperma e a técnica de laboratório de injeção intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI).

Para a realização deste tipo de tratamento, são necessários:

• Consulta prévia de aconselhamento genético, com um especialista de genética médica;
• Assinatura de consentimento informado do paciente.

Injeção intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI)

A ICSI é recomendada após:

• Uma fertilização in vitro (FIV) sem fecundação, ou quando duas ou mais FIV não têm sucesso (inexistência de gravidez);
• Baixo número de ovócitos (quatro ou menos);
• Imaturidade ovocitária.

Este tipo de tratamento também pode ser aconselhável em casos de mulheres com 35 anos ou mais e após o processo de DGPI.

Se a mulher for seropositiva, só é aceite para ICSI com uma carta do serviço de medicina interna a garantir que não apresenta uma carga viral elevada no sangue, passível de transmitir a doença ao feto.

Mesmo com essa recomendação, a gravidez é seguida cuidadosamente por meio de um tratamento profilático do recém-nascido. Adicionalmente, a ICSI é uma opção de PMA quando, no sexo masculino, são verificadas as seguintes condições:

• Ejaculação retrógrada ou infeção com o HIV;
• Alteração moderada ou severa do sémen;
• Anejaculação;
• Azoospermia.

As taxas de gravidez através da ICSI são classificadas em categorias específicas, tais como:

• Maturação in vitro de ovócitos: cerca de 10% a 15% menor;
• Espermatídios em alongamento: 13% a 15%;
• Espermatídios alongados: 19% a 27%;
• Espermatídios redondos: 1% a 3%;
• Gravidez gemelar: 20% a 25%, mas pode ser nula se só se transferir um blastocisto ou um a dois embriões (de dia 2 ou de dia 3).

Transferência de embriões criopreservados (TEC)

Em situações em que haja mais embriões após um tratamento de FIV ou ICSI, é realizada a criopreservação de ovócitos.

A criopreservação de embriões impede que a mulher seja novamente submetida a um processo de indução da ovulação, punção e fertilização dos ovócitos.

De igual modo, se o casal ou a mulher não quiserem utilizar os embriões excedentários, podem autorizar a sua doação para ajudar outros casais ou mulheres, apoiar investigações científicas ou, ainda, eliminar os mesmos.

Se os embriões criopreservados não forem usados num prazo de três anos, os responsáveis devem deslocar-se ao centro de procriação medicamente assistida para consentir a manutenção da criopreservação por mais três anos.

Findo este prazo, e respeitando a lei portuguesa, os embriões são descongelados e eliminados.

Indução da ovulação

Este tratamento é recomendado para casos de:

• Disfunção ligeira da ovulação, com trompas e endométrio normais;
• Teste de Hunner normal;
• Espermograma normal.

Neste tipo de tratamento de procriação assistida, a estimulação ovárica é feita a partir de uma terapêutica indicada pelo médico. O objetivo passa por garantir o crescimento folicular e a evolução espontânea por um suplemento oral.

Esse crescimento folicular pode ser vigiado com ecografias e a ovulação pode ser artificialmente induzida. Geralmente, devem-se seguir relações sexuais programadas durante três dias consecutivos.

A taxa de gravidez é de 14% a 20%.

Método ROPA ou Fertilização Recíproca

Este método é utilizado em casais de mulheres.

Podem ser aplicadas as seguintes técnicas de procriação medicamente assistida:

• Técnicas de injeção intracitoplasmática (ICSI) com espermatozoides de um dador;
• FIV com ovócitos das mulheres em questão;
• FIV recorrendo à doação de ovócitos e de espermatozoides ou maternidade partilhada. Nesses casos, os óvulos de uma das mulheres são utilizados na ICSI ou FIV, mas quem irá receber o embrião e carregar o bebé será a parceira.

Tal como acontece na preparação para a ICSI ou FIV, uma das mulheres do casal é submetida a estimulação ovárica. Os óvulos são recolhidos e o esperma do dador fecunda-os.

Quando os embriões estão formados, o seu desenvolvimento é analisado até serem selecionados. A seguir, é realizada a transferência para o útero da mulher que irá tentar engravidar.

À semelhança de outros tratamentos, os embriões adicionais resultantes deste tratamento também podem ser criopreservados para serem utilizados numa futura tentativa.

Doação de esperma, ovócitos e embriões

Existem casos em que os casais não têm gâmetas com qualidade suficiente.

De igual forma, em casais de mulheres ou mulheres que não tenham parceiro, os gâmetas usados neste tipo de tratamentos são provenientes de doações.

Ou seja, os tratamentos FIV, ou FIV com ICSI, podem ser realizados recorrendo a um ou ambos os gâmetas doados. A inseminação intrauterina também pode ser feita com espermatozoides de um dador.

Os tratamentos de PMA estão associados a resultados adversos no parto, no entanto, é improvável que esses riscos estejam associados aos tratamentos de fertilidade em si.

As investigações existentes sugerem que bebés nascidos após procriação assistida têm maior probabilidade de ter resultados perinatais adversos do que os bebés concebidos naturalmente.

As causas podem ser multifatoriais e estar interrelacionadas, por exemplo, com subfertilidade parental, procedimento de tratamento e gravidez gemelar.

Recorrer a técnicas de procriação medicamente assistida, tais como indução da ovulação, inseminação artificial ou inseminação intrauterina, depende de vários fatores, incluindo duração e causas da infertilidade, bem como o acesso e custo do tratamento.

Eficácia das técnicas de PMA

A procriação assistida está a aumentar, globalmente, por várias razões, incluindo fatores genéticos, condições de saúde, atraso na gravidez e perda de fertilidade relacionada com a idade.

O sucesso de uma técnica de PMA depende, por isso, de vários fatores, sendo a idade da mulher o mais importante.

O sucesso da FIV pode ser variável, mas pode ser descrito em cerca de 40% para mulheres com idade inferior a 35 anos e 22% após os 38 anos.

Em média, uma mulher com 40 anos ou mais, que recorra à FIV, tem uma probabilidade de engravidar inferior a 10%.

As taxas de sucesso da inseminação intrauterina podem variar ainda mais, oscilando entre os 10% e os 20%.

Procriação medicamente assistida no SNS

É possível recorrer à procriação medicamente assistida no SNS, como serviço público disponível a todos os casais e mulheres que precisem destas técnicas para resolver a questão da fertilidade. Basta preencherem os requisitos de acessibilidade.

Já no serviço privado, os tratamentos podem variar segundo o centro de procriação medicamente assistida e do próprio caso clínico.

Geralmente, a inseminação artificial intrauterina varia entre os 600 e os 800 euros. Já a FIV pode custar entre os 3.200 a 4.200 euros. Uma FIV combinada com ICSI pode custar mais 500 euros relativamente aos valores anteriores.

A doação de esperma pode custar cerca de 250 a 350 euros.

Um ciclo com doação de ovócitos pode custar cerca de 6.000 euros para um ciclo completo. É de realçar que os valores variam mediante o centro em questão.

A procriação medicamente assistida só pode ser feita em centros autorizados. Pode consultar os centros credenciados aqui.